El Departamento de Justicia revela un fraude multimillonario en el sector sanitario
El Departamento de Justicia reveló los cargos contra 300 acusados, alegando que engañaron a los pacientes para que pagaran, y en ocasiones recibieran, atención médica que no necesitaban, en una estafa sanitaria por valor de 14 600 millones de dólares.
La presentación esta semana por parte del Departamento de Justicia de cargos generales contra más de 300 acusados que presuntamente defraudaron a Medicare otros programas financiados por los contribuyentes se produjo en el marco del evento anual «takedown» (derribo) del departamento.
Las operaciones contra el fraude sanitario llevan más de una década siendo una práctica habitual en el Departamento de Justicia, pero las autoridades han calificado esta como la mayor de la historia. Destaca no solo por su magnitud, sino también porque se ha centrado en delincuentes transnacionales y ha abordado la inteligencia artificial.
«Esta operación representa la mayor redada contra el fraude sanitario en la historia de Estados Unidos», afirmó Matthew , jefe de la División Penal del Departamento de Justicia. «Pero no es el final. Es el comienzo de una nueva era de enérgicas acciones judiciales y prevención basada en datos».
La operación de este año ha dado lugar a la imputación de 324 acusados por presentar reclamaciones sanitarias presuntamente fraudulentas por valor de miles de millones de dólares, incluidas reclamaciones por atención médica que los pacientes nunca llegaron a recibir o que recibieron de forma innecesaria.
Matthew , jefe de la División Penal del Departamento de Justicia, acompañado por el administrador de los Centros de Servicios Medicare Medicaid, Mehmet Oz, a la izquierda, pronuncia unas palabras durante una rueda de prensa en la que se anuncia el mayor caso de fraude sanitario de la historia, en el Departamento de Justicia de los Estados Unidos, el 30 de junio de 2025, en Washington, D.C. (Kevin Getty Images)
Un funcionario del Departamento de Justicia dijo a los periodistas tras el anuncio que el trabajo se había «coordinado estratégicamente» para que la operación incluyera «todas las nuevas acusaciones, denuncias [e] informaciones».
Se presentaron cargos en 50 distritos federales y, según el funcionario, todos ellos se presentaron o se hicieron públicos durante un periodo de tres semanas previo al anuncio de la operación.
Galeotti dijo que las reclamaciones falsas previstas ascendían a un total de 14 600 millones de dólares. Las pérdidas reales alcanzaron los 2900 millones de dólares, según él.
Otro funcionario del Departamento de Justicia declaró Fox News que el objetivo de las operaciones anuales es «sensibilizar a la opinión pública y disuadir a los delincuentes de cometer este delito». El funcionario señaló que la operación Brace Yourself, llevada a cabo en 2019, supuso una reducción estimada de 1900 millones de dólares en los gastos de Medicare determinados tipos de aparatos ortopédicos.
«Cada reclamación fraudulenta, cada factura falsa, cada trama de sobornos representa dinero sacado directamente de los bolsillos de los contribuyentes estadounidenses, que financian estos programas esenciales con vuestro esfuerzo y sacrificio», afirmó Galeotti.
Estafa internacional
Los cargos anunciados esta semana abarcaban todo el mundo, y los funcionarios del Departamento de Justicia afirmaron que, además de los cuatro detenidos en Estonia y otros siete detenidos en aeropuertos o en la frontera entre Estados Unidos y México, el departamento estaba trabajando para extraditar a otras personas en el extranjero acusadas de delitos.
La operación nacional contra el fraude sanitario de 2025 descubrió pérdidas por fraude por valor de 14 600 millones de dólares, lo que dio lugar a la imputación de 324 personas. (Departamento de Justicia)
Los acusados formaban parte de una supuesta trama denominada «Operación Gold Rush», que dio lugar a que al menos 20 miembros de una organización criminal transnacional, incluidos acusados con sede en Rusia, fueran imputados por participar en una operación de Medicare blanqueo de capitales centrada en catéteres.
El grupo responsable de la trama supuestamente utilizó entidades de propiedad extranjera para comprar docenas de empresas de suministros médicos y luego utilizó identidades robadas y datos sanitarios confidenciales para crear y presentar reclamaciones por valor de 10 600 millones de dólares a Medicare.
«Estamos observando una tendencia preocupante por parte de las organizaciones criminales transnacionales, que se dedican a tramas delictivas cada vez más sofisticadas y complejas para defraudar al sistema sanitario estadounidense», afirmó Galeotti.
Dos propietarios de organizaciones de marketing paquistaníes se encontraban entre los acusados en una presunta estafa de 703 millones de dólares en la que utilizaron inteligencia artificial para crear grabaciones falsas de Medicare que daban su consentimiento para recibir suministros médicos.
«Obviamente, nos preocupa el avance tecnológico de los delincuentes en este ámbito», afirmó Galeotti.
El Dr. Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios Medicare Medicaid que supervisa el Medicare , fue presionado por un periodista para que explicara por qué los estafadores podían penetrar tan fácilmente en el sistema Medicare .
Oz dijo que CMS está trabajando para estar a la altura de las circunstancias. La agencia «ya ha lanzado un modelo. Está diseñado para utilizar inteligencia artificial y otras herramientas más avanzadas para hacer frente al fraude que existe en la asistencia sanitaria», afirmó Oz.
Entre bastidores
Investigar y procesar a los defraudadores es un trabajo que depende en gran medida de los datos. La unidad de fraude sanitario del Departamento de Justicia cuenta desde 2018 con su propio equipo interno que analiza los datos, según ha declarado uno de los funcionarios del Departamento de Justicia a Fox News .
Las técnicas del equipo incluyen la identificación de «niveles de facturación anómalos» y otros patrones de facturación sospechosos, así como prácticas fraudulentas que parecen desplazarse de una región a otra. La capacidad del equipo para detectar tendencias emergentes, como el uso de injertos de piel para el tratamiento de heridas por parte de profesionales sanitarios, también resulta de gran ayuda.
Close plano de la mano de un médico sosteniendo un medicamento y dándoselo a su paciente. (iStock)
Una serie de cargos en la operación implicaba a tres acusados en Arizona que presuntamente compraron este tipo de injertos de piel, conocidos como «aloinjertos amnióticos para heridas», y los aplicaron innecesariamente a Medicare mayores Medicare , incluidos pacientes de cuidados paliativos en sus últimos días. Los acusados presuntamente obtuvieron millones de dólares con esta práctica.
«Los pacientes y sus familias confiaron sus vidas a estos proveedores. En lugar de recibir atención médica, se convirtieron en víctimas de elaboradas tramas delictivas», afirmó Galeotti.
Los funcionarios del Departamento de Justicia dijeron que planean utilizar un «centro de fusión» como parte de su campaña contra el fraude en la asistencia sanitaria. El centro combinará datos de diferentes organismos y está diseñado para crear un proceso de análisis más eficiente.
La Administración para el Control de Drogas (DEA) también participa en la lucha contra el fraude sanitario. Un funcionario de la DEA declaró durante el anuncio de la operación que las investigaciones de la agencia incluían a médicos, farmacéuticos y propietarios de farmacias.
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Cincuenta y ocho casos estaban relacionados con la distribución ilegal de aproximadamente 15 millones de pastillas de opioides y otras sustancias controladas, afirmó.
«Estas pastillas acabaron en nuestras calles, en manos de los traficantes y en el camino hacia la adicción», afirmó el funcionario de la DEA.
En total, decenas de profesionales sanitarios, entre ellos 25 médicos, fueron acusados en la operación.
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