Superar los opioides: Cuando las pastillas son el último recurso de un hospital

Un accidente de coche destrozó el muslo de Stuart Anders, dejándole trozos de hueso que le atravesaban la piel. Sin embargo, Anders suplicó a los médicos de urgencias que no le dieran potentes analgésicos opiáceos: ya había sido adicto una vez y le aterraba la idea de recaer.

"No puedo perder aquello por lo que he trabajado", dijo.

La crisis nacional de opiáceos está obligando a los hospitales a empezar a desplegar alternativas no adictivas a tratamientos que durante mucho tiempo han sido el pilar para el dolor intenso de los traumatismos y la cirugía, de modo que no salven la vida o las extremidades de los pacientes sólo para que caigan bajo las garras de la adicción.

Anders, 53 años, de Essex (Maryland), tuvo suerte de aterrizar en una sala de urgencias de Baltimore que ofrecía una opción que reducía drásticamente su necesidad de opiáceos: Un bloqueo nervioso guiado por ecografía bañó un nervio clave en anestesia local, manteniendo entumecida la parte superior de su pierna durante varios días.

LA FDA RESTRINGE AÚN MÁS EL USO DE ANALGÉSICOS EN NIÑOS

"Realmente ha cambiado la dinámica de cómo atendemos a estos pacientes", dijo el anestesista traumatólogo Dr. Ron Samet, que trató a Anders.

Se calcula que 2 millones de personas en EE.UU. son adictas a los opiáceos sujetos a prescripción médica, y una media de 91 estadounidenses mueren cada día por sobredosis de esos analgésicos o de su prima ilícita, la heroína.

Esta sombría espiral suele empezar en el hospital. Un estudio de Harvard publicado en febrero en el New England Journal of Medicine planteaba la preocupante perspectiva de que, por cada 48 pacientes a los que se les prescribe un opiáceo en urgencias, uno consumirá las pastillas durante al menos seis meses a lo largo del año siguiente. Y cuanto más tiempo se utilicen, mayor será el riesgo de convertirse en dependiente.

Médicos y hospitales de todo el país están buscando formas de aliviar el dolor extremo y, al mismo tiempo, limitando drásticamente lo que durante mucho tiempo se consideró su herramienta más eficaz. Es una parte fundamental del esfuerzo por superar la peor crisis de adicción de la historia de Estados Unidos pero, como demuestra la experiencia de Anders, sus opciones no son ni sencillas ni perfectas.

La insoportable lesión de Anders acabó requiriendo una dosis baja de opiáceos cuando desapareció el bloqueo nervioso, pero, según Samet, mucho menos de lo normal.

"Proporciónales un buen alivio del dolor inicialmente, durante las primeras 24 a 48 horas después de la operación, el dolor que vuelve después no es necesariamente tan duro y tan fuerte", afirma Samet, profesor adjunto de anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland.

OPIÁCEOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA: QUÉ PACIENTES NO DEJAN DE TOMARLOS CUANDO DEBERÍAN

Y algunos médicos están descubriendo un beneficio añadido al reducir o incluso eliminar los opiáceos. En el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, un programa denominado "recuperación mejorada tras la cirugía" está consiguiendo que algunos pacientes vuelvan a casa entre dos y cuatro días antes tras operaciones abdominales importantes, utilizando analgésicos no opiáceos que son más suaves para el tubo digestivo.

"Nuestros pacientes tienen mucho miedo al dolor, sobre todo los que tienen antecedentes de adicción a los opiáceos", dijo la Dra. Jennifer Holder-Murray, cirujana colorrectal del UPMC que ayudó a poner en marcha el programa. "Cuando vuelven a verme y me dicen que ni siquiera rellenaron su receta de opiáceos, es una experiencia extraordinaria".

En los centros de traumatología y los quirófanos, no existen sustitutos únicos para los opiáceos de venta con receta, analgésicos narcóticos que van desde la morfina intravenosa y el Dilaudid hasta pastillas como el Percocet, el Vicodin y el OxyContin. Adormecen tan rápidamente el dolor intenso que se han convertido en la norma en la asistencia hospitalaria, hasta el punto de que no es raro que los pacientes tengan un opioide goteando por vía intravenosa antes de despertarse de una intervención quirúrgica, lo necesiten realmente o no.

Ahora, en medio de un aumento de las muertes por sobredosis, algunos hospitales y servicios de urgencias se están replanteando su propia dependencia de los analgésicos, tomando medidas para convertirlos en un último recurso y no en un reflejo inicial.

El nuevo enfoque: Mezclar una variedad de medicamentos distintos, junto con técnicas como el bloqueo nervioso, la anestesia raquídea y la lidocaína adormecedora, para atacar el dolor desde múltiples direcciones, en lugar de depender únicamente de los opiáceos para amortiguar las señales cerebrales que gritan "¡ay!". Se conoce con el estrafalario nombre de "analgesia multimodal".

Pensemos en la cirugía colorrectal, tan dolorosa que la práctica habitual es administrar opiáceos por vía intravenosa en el quirófano y cambiar a una bomba de morfina activada por el paciente justo después. El programa de la Universidad de Pittsburgh acabó con esa mentalidad de dar prioridad a los opioides. En su lugar, los médicos eligen entre una amplia mezcla de opciones que incluyen paracetamol intravenoso y analgésicos antiinflamatorios de venta con receta conocidos como AINE, anticonvulsivos como la gabapentina que calman el dolor nervioso, fármacos relajantes musculares y otros.

UN MEDICAMENTO DE VENTA LIBRE SURGE COMO ALTERNATIVA PARA LOS ADICTOS A LOS OPIÁCEOS

Sin los efectos secundarios opiáceos de las náuseas, los vómitos y el estreñimiento, a los pacientes les puede resultar más fácil empezar a comer alimentos sólidos y caminar horas después de la intervención. Algunos siguen necesitando una dosis baja de opiáceos, advirtió Holder-Murray, pero pocos necesitan una bomba de morfina. Y para los que se van a casa antes, el método puede ahorrar cientos, incluso miles, de dólares.

"No se trata sólo de cambiar uno o dos medicamentos. Es todo un cambio de cultura", afirma.

En el Hospital Universitario MedStar Georgetown, el anestesista Dr. Joseph Myers está añadiendo a su cóctel de fármacos no opiáceos una versión de acción prolongada del anestésico bupivacaína, que se aplica en las heridas antes de suturarlas. Se llama Exparel y es controvertido porque cuesta más que los analgésicos habituales. Pero Myers dijo que dura tantas horas más que hace poco lo utilizó para una paciente de cáncer a la que extirparon ambos senos, sin recurrir a los opiáceos.

Horas después de la operación, estaba "comiendo galletas y bebiendo ginger ale y dice que está bien", recordó.

En la Universidad de Stanford, la psicóloga del dolor Beth Darnall afirma que no se trata sólo de utilizar medicamentos distintos. Los pacientes excesivamente ansiosos por el dolor quirúrgico acaban sintiéndose peor, por lo que los médicos también deben abordar los factores psicológicos si quieren conseguir reducir los opiáceos.

En Baltimore, Anders recuerda que se despertó en el Centro de Traumatismos por Choque de la Universidad de Maryland y dijo a médicos y enfermeras: " am un adicto en recuperación". Años antes, otro accidente de coche le había llevado a una clínica del dolor que le recetaba Percocet "como si fueran caramelos", dijo Anders.

Antes de recibir tratamiento contra la adicción, dijo, "estuve a punto de perder mi trabajo, de perder a mi mujer".

Samet, el anestesista, calcula que el bloqueo nervioso de Anders redujo diez veces la cantidad de opiáceos que de otro modo habría recibido por su última lesión. Samet trajo un ecógrafo portátil, colocó una sonda sobre la pelvis de Anders y buscó en la pantalla en blanco y negro los puntos que marcan los nervios clave. Introdujo un tubo diminuto directamente en el nervio femoral de Anders, lo que permitió infusiones repetidas de una medicación anestésica no adictiva durante tres días.

"Es como un regalo del cielo. Si puedes tener algo así, ¿por qué querrías tener otra cosa?", dijo Anders un día después de que los cirujanos le implantaran una varilla en el fémur para arreglar la rotura. "Puedo mover los dedos de los pies, puedo mover el pie, hay sensibilidad justo encima del tobillo", pero en ese muslo dañado "no siento nada".

Los pacientes deben preguntar por este tipo de alternativas, dijo Samet, pero no están disponibles en todos los hospitales. Los bloqueos nerviosos son cada vez más frecuentes en la cirugía ósea electiva que en la rápida atención traumatológica, por ejemplo.

Lo que Samet llama un eslabón débil persistente: Aunque los pacientes vuelvan a casa con un pequeño suministro de opiáceos para el dolor posquirúrgico persistente, con demasiada frecuencia reciben una reposición de otro médico que asume que esa receta debe estar bien si la eligió un hospital.

Anders no. Le enviaron a casa unas dosis bajas de oxicodona, y se deshizo de las últimas 20 pastillas.

"No las quería", dijo, "y no quería que nadie más pusiera sus manos en ellas".