Los límites estrictos a la prescripción de opiáceos entrañan el riesgo de un "trato inhumano" a los pacientes con dolor

En medio del creciente número de sobredosis de opiáceos, las recomendaciones que desaconsejan su uso para tratar el dolor parecen tener sentido. Sin embargo, el diablo está en los detalles: el modo en que las recomendaciones se aplican en la vida real puede perjudicar a los mismos pacientes a los que pretenden proteger. Una nueva propuesta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para imponer límites estrictos a la dosificación de opiáceos es un ejemplo peligroso.

No hay duda de que necesitamos reducir el suministro de opiáceos. En la década de 2001-2011 se observó un patrón de aumento de las prescripciones de estos fármacos, a menudo sin prestar atención a los riesgos de sobredosis o adicción. Algunos pacientes desarrollaron adicciones a ellos; las estimaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades oscilan entre el 0,7% y el 6%. Peor aún, las pastillas de opiáceos se hicieron omnipresentes en las comunidades de todo el país, propagándose a través de la venta, el robo y el intercambio con otras personas, sobre todo con adultos jóvenes.

La marea de la prescripción ha cambiado: Los datos privados y gubernamentales muestran que el número de recetas de opioides ha ido disminuyendo desde 2012. Como dato tranquilizador, las encuestas federales muestran que el uso indebido de analgésicos tocó fondo en 2014-15.

No obstante, los CDC elaboraron una directriz en 2016 que recomendaba una menor duración de las prescripciones de opiáceos y el uso de tratamientos no farmacológicos para el dolor. También sugería mantener las dosis de opioides por debajo del equivalente a 90 miligramos de morfina. Como reconocía la directriz, sus recomendaciones reflejaban pruebas científicas débiles. Resulta problemático que no dijera nada sobre cómo atender a los pacientes que ya reciben dosis superiores al umbral de 90 miligramos.

Más información: Los CDC publican nuevas y radicales directrices para restringir la prescripción de opiáceos

En su favor, la directriz respaldaba tratar a los pacientes como individuos, no como números. Un funcionario de los CDC escribió a un paciente que la directriz "no es una norma, reglamento o ley. ... No pretende eliminar la discreción o la toma de decisiones del médico".

Por desgracia, estas características atenuantes se vieron socavadas por una publicidad destemplada que vilipendiaba los opioides para el dolor. Los opioides para el dolor "son tan adictivos como la heroína", proclamó el Dr. Tom Frieden, director de los CDC. Tales declaraciones apuntalan la fantasía de que la tragedia de las sobredosis y muertes por opioides se resolverá en las consultas de los médicos, principalmente modificando la atención de 5 a 8 millones de estadounidenses que reciben opioides para el dolor, aun cuando la mayoría de las personas con adicción a los opioides no empezaron como pacientes con dolor.

La progresión de las directrices de "voluntarias" a "obligatorias" ha culminado en un proyecto de política de los CMS. Bloquearía todas las recetas por encima del umbral de los CDC de 90 miligramos, a menos que se superen complejas barreras burocráticas. Muchos planes farmacéuticos ya están aplicando este planteamiento. Con ese plan, muchos pacientes que sufren dolor crónico perderían el acceso a los medicamentos que toman actualmente, todo en nombre de invertir una marea de muerte cada vez más definida por los opioides no recetados, como la heroína y el fentanilo.

La lógica de hacer esto no está probada. No se han realizado estudios clínicos prospectivos que demuestren que suspender los opiáceos a los pacientes con dolor actualmente estable ayude a esos pacientes o a cualquier otra persona. Aunque hacerlo podría ayudar a algunos, desestabilizará a otros y probablemente fomentará el consumo de heroína u otras drogas. En efecto, los pacientes con dolor que actualmente toman opioides a largo plazo se han convertido en participantes involuntarios en un experimento, con sus vidas en juego.

Convertir las directrices voluntarias en una política estricta es desafortunado por tres razones.

Más información: Una "guerra civil" en torno a los analgésicos desgarra a la comunidad médica y atemoriza a los pacientes

En primer lugar, refleja un malentendido miope de las causas de la adicción, que contradice un informe histórico publicado por el cirujano general de EE.UU. en noviembre de 2016. Aunque la oferta de drogas es importante, el hecho de que las personas desarrollen adicción a los opiáceos refleja diversos factores, como la edad, la biología y si sus vidas incluyen oportunidades de actividades gratificantes como el trabajo y la familia o carecen de ellas. Restringir las prescripciones mediante una regulación agresiva invita a los resultados que se vieron en la Prohibición, hace 90 años. Para ser justos con la Prohibición, las muertes por cirrosis disminuyeron. Pero como en aquella época de gángsters y alcohol ilegal, ahora nos enfrentamos a un galopante comercio criminal de drogas de mayor potencia y letalidad. Las sobredosis se han disparado, sobre todo de heroína y fentanilo ilícito. En un estudio de Massachusetts sobre las sobredosis, sólo el 8% de las personas que habían sufrido una sobredosis habían recibido recetas de opiáceos el mes anterior.

En segundo lugar, tenemos alternativas a los controles burocráticos. Entre ellas está la promoción y el pago de tratamientos que resten importancia a las pastillas. Un importante trabajo del Departamento de Asuntos de Veteranos muestra cómo identificar a los pacientes con elevado riesgo de sufrir daños por los opioides y cómo mitigar los riesgos.

En tercer lugar, y lo más preocupante, es el trato cada vez más inhumano que reciben los pacientes con dolor crónico. Por miedo a ser investigados o sancionados, los médicos que atienden a pacientes que toman opiáceos a largo plazo se enfrentan a una terrible disyuntiva: dejar de recetar involuntariamente a pacientes que, por lo demás, están estables, o seguir adelante como profesionales asediados y desprotegidos, sometidos a la presión burocrática y a la vergüenza pública desde todas las direcciones.

En este contexto, no puede sorprendernos una avalancha de informes, en la prensa, los medios sociales y la literatura médica, que describen a pacientes con dolor que entran en abstinencia aguda, pierden funciones, se suicidan o mueren en la cárcel. La política de los CMS, si se adopta, acelerará esta tendencia.

Muchos de nuestros colegas de la medicina de las adicciones nos dicen que están alarmados por el maltrato generalizado de los pacientes con dolor. Todas las semanas recibimos anécdotas de médicos y farmacéuticos, la mayoría de ellos expertos en adicciones, que describen a pacientes con dolor que han perdido involuntariamente el acceso a sus analgésicos y, como consecuencia, han pasado de ser trabajadores a adultos postrados en cama, o que se han vuelto suicidas.

Esta pérdida de acceso se produce de varias maneras. Un programa de prestaciones farmacéuticas puede negarse a cubrir la receta porque ya ha promulgado los cambios que los CMS proponen hacer obligatorios. Un médico puede sentirse amenazado por los empresarios o los reguladores, y creer que su supervivencia profesional depende de reducir las dosis de opiáceos -involuntariamente y sin el consentimiento del paciente- a unos umbrales que el propio CDC describió como voluntarios y no obligatorios. O los reguladores estatales han impuesto unos requisitos tan onerosos que ningún médico de una región determinada puede mantener las recetas para sus pacientes. Esos pacientes quedan entonces "huérfanos", obligados a buscar tratamiento en otros médicos de todo el país.

Dada la experiencia en adicciones de estos médicos, debería ser especialmente preocupante que crean que la actual campaña de control de la píldora ha ido demasiado lejos. Y, sin embargo, la ética es clara: nunca debería ser aceptable que consintiéramos la muerte de un paciente al servicio declarado de la protección de otros, más aún cuando el beneficio previsto no está demostrado.

El Dr. Vivek Murthy, Cirujano General, hizo una declaración infravalorada en una entrevista reciente con el New England Journal of Medicine. "No podemos permitir que el péndulo oscile hacia el otro extremo, donde neguemos a las personas que necesitan medicamentos opiáceos esos medicamentos reales. ... Estamos intentando encontrar un término medio adecuado", afirmó.

Como profesionales de la adicción, estamos totalmente de acuerdo.

El Dr. Stefan G. Kertesz y el Dr. Adam J. Gordon son médicos especialistas en medicina interna y medicina de las adicciones. El Dr. Kertesz es profesor asociado de medicina preventiva en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alabama en Birmingham; el Dr. Gordon es profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh y editor de la revista Substance Abuse. Las opiniones expresadas aquí son las suyas propias y no reflejan las posiciones mantenidas por sus empleadores.