Soy el auditor del estado Ohio: el fraude en Medicaid no es solo un problema de Washington
Las auditorías revelaron que se habían realizado pagos a personas fallecidas, reclusos y residentes inscritos en varios estados
{{#rendered}} {{/rendered}}Cuando testifique en el Capitolio, hablaré de que mi estado natal, Ohio , no Ohio inmune al sofisticado fraude y abuso que afecta a Medicaid y a otros programas gubernamentales a nivel nacional.
Dondequiera que haya grandes programas gubernamentales respaldados por un elevado gasto público, habrá gente que encuentre la manera de aprovecharse de las lagunas legales y los controles laxos para llenarse los bolsillos.
Si las administraciones públicas no se ocupan de ellas, estas deficiencias dan pie a la manipulación externa y minan la confianza de la ciudadanía. Los delitos son aún más graves cuando afectan a los más vulnerables, ya que restan recursos a los programas destinados a los residentes que realmente los necesitan.
{{#rendered}} {{/rendered}}Llevo llamando la atención sobre el fraude, el despilfarro y el abuso en Medicaid desde que asumí el cargo de Auditor del Estado Ohioen 2019. Me alegra que cada vez más gente se esté dando cuenta y se comprometa a hacer frente al mal uso del dinero de los contribuyentes.
El Ohio de Medicaid Ohio representa la mayor parte del presupuesto bienal del estado, con unos 40 000 millones de dólares anuales procedentes del fondo general estatal y de fondos federales destinados a la asistencia sanitaria y a programas relacionados para unos 2,9 millones de residentes con bajos ingresos, personas mayores, personas con discapacidad, mujeres embarazadas, bebés y niños, entre otros. Se trata de un programa amplio y complejo que se gestiona (a menudo de forma inconsistente) con normas confusas y con numerosos errores tanto del sistema como humanos.
{{#rendered}} {{/rendered}}Año tras año, mi oficina ha señalado problemas en el sistema de Medicaid y unos índices de error que probablemente estén dando lugar a cientos de millones o miles de millones de dólares en posibles casos de fraude, despilfarro y abuso.
Piensa en esto:
- En 2020, detectamos que se habían pagado más de 455 millones de dólares en prestaciones de Medicaid a beneficiarios que no cumplían los requisitos debido a fallos en la supervisión.
- En 2022, descubrimos que los responsables de las agencias estatales no habían recuperado 118,5 millones de dólares en pagos duplicados o indebidos relacionados con reclusos y personas fallecidas.
- En 2022, también observamos que las agencias no actuaron ante las alertas de elegibilidad para la inscripción en varios estados, lo que le costó a los contribuyentes hasta 24,5 millones de dólares.
- En 2024, una auditoría reveló que había más de 124 000 personas inscritas en los programas de Medicaid en varios estados, y que Ohio las organizaciones de atención gestionada más de 1000 millones de dólares por posibles servicios duplicados.
Recientemente, la auditoría única estatal anual reveló una tasa de error del 15,6 % en los pagos realizados por servicios prestados a residentes fallecidos o que, por cualquier otro motivo, no reunían los requisitos para participar en los programas de Medicaid, lo que supone unos posibles gastos no admisibles de entre 800 millones y 4.400 millones de dólares. Y eso sin contar las docenas de auditorías a proveedores de Medicaid que hemos llevado a cabo y que han detectado más de 20 millones de dólares en pagos indebidos en los últimos siete años.
{{#rendered}} {{/rendered}}Y la lista sigue y sigue.
No se trata de simples errores contables. Son el resultado directo de la falta de voluntad de las autoridades para hacer cumplir al pie de la letra lo que dice la ley.
Un ejemplo claro es la asistencia sanitaria a domicilio financiada por Medicaid. La ley federal exige a los estados que utilicen sistemas de verificación electrónica de visitas (EVV) para confirmar que los servicios a domicilio se han prestado realmente antes de que se procesen los pagos.
{{#rendered}} {{/rendered}}En 2024, descubrimos que aproximadamente la mitad de los servicios de asistencia sanitaria a domicilio reembolsados por Medicaid Ohio se saltaban por completo esta verificación obligatoria, a pesar de la inversión de 146 millones de dólares realizada para implementar el sistema. Esta falta de control por parte de las autoridades deja la puerta abierta a que proveedores sin escrúpulos facturen indebidamente servicios que quizá nunca se hayan prestado.
Además, algunas noticias recientes han puesto de relieve una concentración inusual de proveedores y unos patrones de facturación poco habituales en el sector de la asistencia sanitaria a domicilio Ohio, sobre todo en una pequeña zona del condado de Franklin.
Mi oficina está evaluando estas anomalías de forma independiente para sacar a la luz a cualquier persona implicada que haya actuado de mala fe. Dicho esto, hay que diferenciar entre identificar un riesgo y presentar acusaciones penales. Las auditorías sacan a la luz fallos en los controles internos; son los investigadores y los fiscales quienes deben determinar si una conducta concreta constituye un fraude.
{{#rendered}} {{/rendered}}Aun así, ignorar las repetidas señales de alerta es una irresponsabilidad. Cada dólar que se pierde por la explotación externa es un dólar que no está disponible para los habitantes de Ohio que realmente dependen de estos servicios.
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Estos problemas se pueden solucionar sin problema. Los responsables están comprometidos con la rendición de cuentas, pero para que esto funcione, los administradores de las agencias estatales deben estar a la altura de ese compromiso. Una verificación más rigurosa de los requisitos de elegibilidad, una mejor coordinación entre estados y una aplicación estricta de los requisitos de la verificación electrónica de elegibilidad (EVV) restablecerán la integridad del programa.
{{#rendered}} {{/rendered}}Mi oficina seguirá auditando de forma independiente los programas estatales y dando a conocer los resultados de forma transparente. Ohio se merecen una gestión competente del dinero público, y los residentes vulnerables se merecen tener la seguridad de que los recursos destinados a su atención están rigurosamente protegidos contra cualquier abuso.