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NEWT : ¿Quieres reformar Medicaid? La clave está en la rendición de cuentas
Por Newt
Publicado el 29 de julio de 2026
Este verano se cumplen treinta años desde que el Congreso aprobó la Ley de Reconciliación sobre la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral. La reforma de la asistencia social tuvo éxito porque reconoció una verdad sencilla pero contundente: los programas públicos funcionan mejor cuando premian la responsabilidad, la rendición de cuentas y la innovación.
Los estados toman mejores decisiones cuando tienen tanto la autoridad como la responsabilidad sobre los resultados. Al dar a los gobernadores más flexibilidad y, al mismo tiempo, hacer que rindan más cuentas por los resultados, hemos animado a los estados a replantearse viejas ideas, probar nuevos enfoques y gestionar mejor el dinero de los contribuyentes. Las buenas intenciones por sí solas no bastan para tener un buen gobierno. Los incentivos son importantes.
Esa lección sigue siendo igual de relevante hoy en día.
Desde que volvió al cargo, el presidente Donald ha hecho de la lucha contra el despilfarro, el fraude y los abusos un sello distintivo de su administración. Al principio de esa iniciativa, Elon Musk que los Centros de Servicios Medicare Medicaid (CMS) eran «donde se cometen los grandes fraudes». Tenía razón. Pocas áreas merecen más escrutinio que Medicaid, que mueve cientos de miles de millones de dólares de los contribuyentes y supone la mayor colaboración entre el gobierno federal y los estados del país.
El Dr. Mehmet Oz, administrador de los CMS, ha convertido el refuerzo de la integridad del programa Medicaid en una prioridad nacional, poniendo en marcha una iniciativa en los 50 estados para mejorar la supervisión de los proveedores y, al mismo tiempo, ampliar las medidas para combatir el despilfarro, el fraude y el abuso en toda una serie de servicios sanitarios.
Esas investigaciones merecen todo nuestro reconocimiento. Pero también sacan a la luz algo mucho más grave que la mala praxis de un puñado de profesionales sanitarios.
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El verdadero reto no es solo el fraude. Es que la estructura de financiación actual de Medicaid suele generar incentivos que favorecen el despilfarro, el fraude y el abuso, al tiempo que dificultan una supervisión constante y eficaz.
La naturaleza humana es predecible. Cada vez que el Gobierno crea un sistema que implica cientos de miles de millones de dólares, servicios difíciles de medir y modelos de pago que premian el volumen, siempre habrá gente que se aproveche de ello. Pero el problema más grave es el diseño del programa. A diferencia de las ayudas sociales tras las reformas de 1996, Medicaid sigue siendo un programa conjunto entre el Gobierno federal y los estados, en el que Washington paga una parte importante del dinero extra que gastan los estados. Por eso, los estados no asumen todas las consecuencias fiscales del crecimiento del programa, aunque se enfrenten a una intensa presión política por parte de las organizaciones de proveedores, los grupos de defensa y los empresarios locales cada vez que se propone una supervisión más estricta.
El resultado es un desequilibrio previsible. En teoría, todo el mundo está a favor de acabar con el fraude. Pero, en la práctica, los incentivos políticos para combatirlo con firmeza suelen ser mucho más débiles.
La terapia de Análisis Conductual Aplicado (ABA) muestra cómo funciona esto en la práctica.
La ley federal obligó a que Medicaid cubriera la terapia ABA a partir de 2014, y el gasto ha crecido de forma espectacular en todo el país. La mayoría de los profesionales que ofrecen estos servicios son personas comprometidas que ayudan a los niños con autismo a desarrollar habilidades fundamentales y a llevar una vida más independiente. Las familias se merecen tener acceso a estos servicios.
Pero la combinación de un gasto en rápido crecimiento, una forma de pago basada en horas facturables y una supervisión inconsistente también ha hecho que la ABA sea vulnerable al despilfarro, el fraude y el abuso. Los investigadores federales han descubierto facturas indebidas. Los denunciantes han descrito prácticas empresariales que premiaban maximizar los servicios facturables en lugar de mejorar los resultados de los pacientes. En algunos casos, los investigadores incluso han descubierto acusaciones inquietantes de abuso contra niños vulnerables.
Esto no quiere decir que el ABA sea el problema. Lo que quiere decir es que los incentivos sí importan.
El objetivo no es gastar menos en los niños con autismo. Es asegurarse de que cada dólar destinado a ayudar a esos niños les llegue realmente.
Los mismos problemas relacionados con los incentivos también han surgido en otras áreas de Medicaid, como los cuidados paliativos, los servicios de asistencia sanitaria a domicilio y el material médico. Se trata de proveedores distintos y de servicios diferentes, pero la lección subyacente es la misma: cuando la rendición de cuentas no va al mismo ritmo que el gasto, los que se aprovechan del sistema acaban encontrando la manera de hacerlo.
Georgia otra dimensión del reto. El Departamento de Salud Comunitaria y las organizaciones estatales de atención gestionada de Medicaid han tomado medidas para reforzar la supervisión de los servicios de ABA. Sin embargo, esas iniciativas se han topado con una fuerte resistencia política por parte de los legisladores y los grupos de proveedores, preocupados por la financiación y el acceso. No obstante, proteger el acceso y garantizar la rendición de cuentas no son objetivos contrapuestos. Las familias se merecen ambas cosas.
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Las asambleas legislativas estatales deberían apoyar —y no socavar— los esfuerzos de las agencias de Medicaid, las organizaciones de atención gestionada y la administración Trump para reforzar la integridad del programa. Los proveedores honestos deberían acoger con agrado una supervisión más estricta, ya que protege tanto a las familias vulnerables como a la reputación de quienes prestan una atención de alta calidad.
Hace treinta años, la reforma del sistema de asistencia social demostró que las mejoras duraderas en las políticas públicas empiezan por alinear los incentivos con el interés público. Hoy en día, Medicaid necesita aprender la misma lección.
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El gobierno funciona mejor cuando sus normas premian la responsabilidad en lugar de la dependencia, la rendición de cuentas en lugar de la complacencia y los resultados en lugar del gasto por el simple hecho de gastar. Treinta años después de la reforma del sistema de asistencia social, esta lección sigue siendo tan importante como lo era en 1996. Si queremos reducir el despilfarro, el fraude y el abuso en Medicaid, tenemos que crear un sistema con incentivos que hagan que la integridad sea el camino más fácil, y no el más difícil.
Gingrich 360 asesora a varias organizaciones del sector sanitario que se verían afectadas por las reformas políticas que se describen en esta columna.
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